Bệnh nhân 67 tuổi ung thư phổi tế bào nhỏ gánh nặng khối u lớn đạt PFS trên 7 tháng nhờ phối hợp bốn thuốc và xạ trị theo bước

Ung thư phổi tế bào nhỏ (SCLC) chiếm khoảng 15% tổng số ca ung thư phổi. Trong đó, bệnh nhân SCLC giai đoạn lan tràn (ES-SCLC) có tiên lượng cực kỳ xấu, tỷ lệ sống 5 năm chỉ 1%-5%. Việc điều trị đặc biệt khó khăn với những bệnh nhân có gánh nặng khối u lớn (di căn nhiều vị trí, tổn thương lớn).

Bài viết này trình bày quá trình chẩn đoán và điều trị của một bệnh nhân nữ 67 tuổi mắc ES-SCLC (giai đoạn cT3N2M1, IVB). Qua hai lần hội chẩn MDT và dựa trên bằng chứng nghiên cứu lâm sàng mới nhất, một phác đồ cá thể hóa gồm "miễn dịch trị liệu bước một + hóa trị + liệu pháp kháng tạo mạch -> xạ trị tại chỗ -> điều trị duy trì phối hợp" đã được xây dựng. Bệnh nhân cuối cùng đạt được tình trạng bệnh ổn định và giảm triệu chứng, cung cấp tham khảo thực tiễn cho việc chẩn đoán và điều trị ES-SCLC có gánh nặng khối u lớn.

Tổng quan ca bệnh: tình trạng nền và những thách thức lâm sàng cốt lõi

Tình trạng nền

Nữ, 66 tuổi. CT ngực cho thấy một khối u ở phổi phải phía trên (6,1x5,5 cm); CT bụng cho thấy một khối u ở lách (6,8x6,6 cm); PET-CT cho thấy các khối bắt FDG mạnh ở phân thùy đỉnh và sau của thùy trên phổi phải, kèm theo di căn trong phổi, di căn hạch trung thất (vùng 3A, 4R) và di căn lách. MRI não có thuốc cản quang cho thấy di căn thùy trán hai bên.

Giải phẫu bệnh sinh thiết kim lõi phổi: ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Hóa mô miễn dịch: TTF-1 (dương tính yếu một phần), Napsin A (-), P40 (-), Syn (+), CgA (dương tính yếu), CD56 (-), CK (+), Ki-67 (MIB1) (+80%). Giải phẫu bệnh sinh thiết kim lõi lách phù hợp với ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào nhỏ. Chẩn đoán: ung thư phổi tế bào nhỏ giai đoạn lan tràn.

Tiền sử bệnh: tăng huyết áp 30 năm, dùng thuốc hạ áp đường uống đều đặn; hút thuốc trên 40 năm.

Thách thức cốt lõi

1. Gánh nặng khối u cực lớn: u nguyên phát + di căn trong phổi + di căn hạch trung thất + di căn lách + sau đó là tiến triển tổn thương não, đáp ứng định nghĩa ES-SCLC gánh nặng khối u lớn. Hóa trị truyền thống hiệu quả hạn chế và bệnh tiến triển nhanh.

2. Bệnh kèm theo: tăng huyết áp độ 3 (nguy cơ cao), hai lần phẫu thuật trước đây, thể trạng trung bình (ECOG 1). Việc điều trị phải cân bằng giữa hiệu quả và an toàn.

3. Bệnh xâm lấn mạnh: SCLC tăng sinh nhanh, tái phát và di căn sớm, đòi hỏi tăng cường điều trị bước một và điều trị duy trì.

Phác đồ bước một: hội chẩn MDT lần thứ nhất

Với ES-SCLC, hóa trị kết hợp miễn dịch trị liệu là phác đồ bước một được bằng chứng cấp cao khuyến nghị. Ngoài cách tiếp cận chuẩn này, đội ngũ MDT (xạ trị, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân, giải phẫu bệnh, trung tâm ung thư phổi, ung thư nội, xạ trị ung thư) tập trung vào hai vấn đề then chốt: có nên thêm liệu pháp kháng tạo mạch vào điều trị bước một hay không, và thời điểm xạ trị.

Tranh luận: Liệu thuốc kháng tạo mạch (ví dụ anlotinib) kết hợp miễn dịch + hóa trị có thể cải thiện hiệu quả hơn nữa không?

Bằng chứng: Thử nghiệm ETER701 cho thấy phối hợp bốn thuốc "chất ức chế PD-L1 + anlotinib + hóa trị EC" kéo dài đáng kể PFS và OS ở bệnh nhân ES-SCLC. Phân tích phân nhóm xác nhận lợi ích ở bệnh nhân có gánh nặng khối u lớn và nhiều vị trí di căn, không xuất hiện tín hiệu an toàn mới.

Quyết định: Áp dụng phối hợp bốn thuốc: etoposide + carboplatin + durvalumab + anlotinib. Trên nền hóa - miễn dịch trị liệu, bổ sung anlotinib để tăng cường điều trị toàn thân, ức chế tạo mạch khối u, cải thiện vi môi trường khối u và tăng độ nhạy với miễn dịch trị liệu.

Tranh luận: Xạ trị xen kẽ trong quá trình điều trị toàn thân bước một, hay xạ trị củng cố sau khi khối u thu nhỏ?

Bằng chứng: Phân tích gộp cho thấy xạ trị củng cố lồng ngực (cTRT) sau hóa - miễn dịch trị liệu cải thiện đáng kể OS và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ ở bệnh nhân ES-SCLC mà không làm tăng biến cố bất lợi nghiêm trọng.

Quyết định: Ưu tiên điều trị toàn thân trước để kiểm soát di căn lan rộng; sau khi khối u thu nhỏ hoặc ổn định, tiến hành xạ trị củng cố tại chỗ vào u nguyên phát, hạch trung thất và di căn lách nhằm giảm thiểu các rủi ro tiềm tàng liên quan đến xạ trị.

Diễn biến điều trị bước một và đáp ứng của bệnh

Trong quá trình phối hợp bốn thuốc, bệnh nhân xuất hiện giảm bạch cầu nhẹ, đã hồi phục sau khi điều trị bằng yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt. Liều hóa trị được điều chỉnh và phác đồ dự kiến được hoàn thành thành công.

Sau 4 chu kỳ điều trị bốn thuốc, hình ảnh cho thấy các tổn thương nguyên phát và di căn trong phổi thu nhỏ; bệnh vẫn ổn định sau 6 chu kỳ. Dấu ấn khối u: CEA giảm từ 539 ng/mL xuống 27,1 ng/mL; peptide tiền giải phóng gastrin giảm từ 3605 pg/mL xuống 127 pg/mL, xác nhận việc kiểm soát khối u toàn thân hiệu quả.

Sau điều trị bốn thuốc, xạ trị tại chỗ được thực hiện vào các tổn thương nguyên phát và di căn: phổi phải + hạch trung thất (45 Gy), di căn lách (32,5 Gy). Giảm tiểu cầu nhẹ xảy ra trong quá trình xạ trị và hồi phục sau điều trị; không có biến cố bất lợi nghiêm trọng như viêm phổi do tia xạ. Điều trị tại chỗ tiếp tục loại bỏ tổn thương tồn dư và giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, đặc biệt với di căn lách.

Phác đồ duy trì: hội chẩn MDT lần thứ hai

Sau 6 chu kỳ điều trị toàn thân + xạ trị tại chỗ, MRI não theo dõi cho thấy tổn thương thùy trán phải to lên kèm đau đầu và buồn nôn, gợi ý tiến triển di căn não; các tổn thương khác vẫn ổn định. Đội ngũ MDT thảo luận lại về việc tối ưu hóa điều trị duy trì và xử trí di căn não.

Tranh luận: Xạ trị toàn não (WBRT) hay xạ trị định vị lập thể (SRT)?

Bằng chứng: Với ES-SCLC có di căn não hạn chế (<=3 tổn thương), SRT là lựa chọn thay thế WBRT với độc tính thần kinh thấp hơn. Với tổn thương não đang tiến triển, xạ trị ngắn ngày giúp giảm nhanh triệu chứng và tránh tổn thương thần kinh lâu dài.

Quyết định: Xạ trị tại chỗ vào di căn não (27 Gy chia 3 phân liều) kết hợp mất nước và giảm áp lực nội sọ để nhanh chóng kiểm soát triệu chứng thần kinh.

Tranh luận: Thêm lurbinectedin vào điều trị duy trì durvalumab, hay dùng durvalumab đơn trị?

Bằng chứng: Lurbinectedin, một thuốc hóa trị mới, có tác dụng hiệp đồng với miễn dịch trị liệu và có tính chọn lọc cao với SCLC. Thử nghiệm IMforte cho thấy lurbinectedin kết hợp miễn dịch trị liệu kéo dài đáng kể PFS và OS, giảm 46% nguy cơ tiến triển so với miễn dịch trị liệu đơn thuần sau điều trị dẫn nhập cho ES-SCLC.

Quyết định: Lurbinectedin kết hợp durvalumab để điều trị duy trì nhằm duy trì kiểm soát khối u ở bệnh nhân gánh nặng khối u lớn này.

Diễn biến điều trị duy trì và đáp ứng của bệnh

SRT cho di căn não hoàn thành suôn sẻ, đau đầu và buồn nôn giảm rõ rệt. Điều trị duy trì bằng durvalumab + lurbinectedin được thực hiện mà không có biến cố bất lợi đáng kể. Sau 2 chu kỳ, tổn thương não và các tổn thương khác vẫn ổn định.

Bệnh nhân đã sống hơn 7 tháng kể từ khi chẩn đoán. Với chiến lược tuần tự: miễn dịch trị liệu + hóa trị + kháng tạo mạch bước một -> xạ trị củng cố tại chỗ -> xạ trị não + điều trị duy trì phối hợp, kết quả đạt được là:

• Kiểm soát khối u: các tổn thương nguyên phát và di căn (phổi, trung thất, lách, não) ổn định, không tiến triển; dấu ấn khối u duy trì ở mức thấp.
• An toàn: biến cố bất lợi chủ yếu là độc tính huyết học nhẹ và tăng huyết áp, kiểm soát được bằng chăm sóc hỗ trợ; không có biến cố bất lợi nghiêm trọng, dung nạp tốt.
• Lợi ích sống còn: PFS hiện tại > 7 tháng, vượt xa PFS trung vị của điều trị ES-SCLC truyền thống; vẫn đang theo dõi.

Những điểm rút ra:

Phối hợp bốn thuốc là một lựa chọn cho điều trị bước một của ES-SCLC gánh nặng khối u lớn. Việc kiểm soát bệnh toàn thân nhanh chóng tạo điều kiện cho điều trị tại chỗ tiếp theo, khẳng định giá trị lâm sàng của nó. Thuốc kháng tạo mạch cải thiện vi môi trường khối u, tăng độ nhạy với miễn dịch trị liệu và cho thấy tính an toàn kiểm soát được.

Xạ trị chính xác trong ES-SCLC đòi hỏi cá thể hóa về thời điểm và liều lượng. Xạ trị khu trú theo giai đoạn vào các tổn thương nguyên phát, trung thất, lách và não đang tiến triển đã đạt được đồng thời hai mục tiêu kiểm soát toàn thân và tiêu diệt tại chỗ.

Điều trị duy trì phối hợp là một chiến lược mới: hóa trị mới kết hợp miễn dịch trị liệu tạo hiệu ứng hiệp đồng để duy trì kiểm soát khối u và kéo dài sống còn ở ES-SCLC nguy cơ cao, tiến triển nhanh.

MDT là nền tảng của việc chăm sóc ES-SCLC gánh nặng khối u lớn. Hai lần hội chẩn MDT đã tích hợp bằng chứng mới nhất và chuyên môn liên ngành để cá thể hóa việc lựa chọn bước một, thời điểm xạ trị và điều chỉnh sau tiến triển. Điều này bảo đảm một cách tiếp cận khoa học, cân bằng giữa hiệu quả và an toàn, đạt được sự ổn định bệnh lâu dài và làm nổi bật giá trị cốt lõi của MDT trong ung thư học phức tạp.